医疗险中“合理且必要费用”怎么理解?有哪些必须关注?

作者:jcmp      发布时间:2021-05-24      浏览量:0
随着互联网保险的崛起,保险知识普及力度越

随着互联网保险的崛起,保险知识普及力度越来越大了,全民文化素质的提升使得大家买保险都变得越来越理性,很多朋友为了自己买个保险都学会去研究条款了。但是,由于缺乏专业的培训,大部分小白看条款基本上都是从入门到放弃。

的确,在一般人看来,条款中模棱两可的描述实在太多了,都是比较专业的术语,并不是直截了当的写了什么能保,什么不能保之类的。

最近全网保后台经常有粉丝提问,百万医疗险号称“不限疾病不限社保用药报销”,但是却写着“合理且必要的费用”,这个应该怎么理解呢?今天小编就给大家来科普下这个“合理且必要费用”。

• “合理且必要”费用包括哪些?

• 为什么要设置“合理且必要”费用?

• 如何快速判断“合理且必要”费用?

一:“合理且必要”费用包括哪些?

既然要“合理且必要费用”,保险公司如果认为都不必要,那岂不是分文不赔?就算一般情况下赔,那我用了进口材料,还算是“合理”吗?

其实,这个问题在保险合同条款中已经有了明确的解释了,以尊享e生2019为例:

从上图中可以看到,是否为“合理且必要费用”取决于几个关键点:

是否符合接受医疗服务所在地的平均费用水平?

这个很好理解,假如某个地区治疗一个非开放性骨折的住院费用在5000元左右,如果你的住院报销费用在2万元甚至更高,那么保险公司肯定不会轻易同意。

是否是治疗必需项目?

比如本来是因肺炎且无其他病情住院,结果还想顺带拿硝酸甘油(心脏病药物)发票一并报销,这就明显属于非治疗必需项目,不属于报销范围。

是否满足安全、足量治疗的原则?

比如在一个月时间内,医生原来明明只开了一个疗程的用药,你却拿3个疗程的药去报销,这明显不满足该原则,不赔。

医生是否具有符合要求的职业资质 ?

报销药物时保险公司只认可正规医生的处方药。如果拿着无执业医师资质的江湖郎中开的药去报销,不赔。

是否是非试验性的、非研究性的项目?

试验性的项目,很多药物本身就是免费的,而且试验中的药物理赔成本根本无法评估,缺乏理赔的依据。

所以,“合理且必要”可能感觉很复杂,但其实归根结底就是要遵医嘱,在一次治疗过程中,只要是医生认为必需使用到的药品、治疗手段、器械,基本上都是“必须且合理”的,都可以报销。

医疗险设计初衷是治病救人,而不是想着法儿让消费者占保险公司便宜。

二:为什么要设置“合理且必要”费用?

“合理且必要”的规则设置,充分体现了报销型险种的损失补偿原则,医疗保险金的赔付要根据实际发生的治疗费用进行补偿。如果少部分人利用保险来获得额外利益,显然就违背了这一原则。

从另一个角度讲,“合理且必要”能从一定程度上避免医疗机构的过度医疗行为,控制保险公司的赔付成本,不至于因无节度的报销而赔穿,保证费率稳定。这对保险公司和我们消费者来说是双赢的。

三:如何快速判断“合理且必要费用”?

是否是合理的且必需的,需要由保险公司专业理赔审核人员根据客观、审慎、合理的原则进行评定;如果消费者对审核结果有不同意见,可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。

一般来说,符合这几点就可以了:

1、明确诊断,有病历记录和对应的检查报告

一个疾病,有经过检查,相应结果显示确诊,并在病历上有所记录,就可以认定为合理且必要。如:癌症,有影像、生理、病理切片等报告显示确诊,那么关于这个癌症对应程度的治疗药物和项目都可以认定为合理且必须的。

所用药物和项目在当地物价部门有备案,并且国家允许用于临床治疗,出院或者就诊时带药符合急性病三天用量,慢性病7天用量,特种病(糖尿病、高血压、肿瘤、脑血管病、冠心病、结核等)一个月用量的一般就可以判断为是合理的。社会医保一般也是按照这个原则来报销的。

其实,在美国,由于社会医保制度的不完善,商业保险在支撑国民医疗中起到了非常重要的作用。“合理且必须”这个概念在美国的应用早已成熟,在美国医疗体系中,由医生行业协会制定了各种疾病的“指南”,其中规定了符合什么标准可以进行什么样的治疗,并且什么样的治疗效果最好,所有的医生都严格按照“诊疗指南”来治疗各种疾病。

随着我国商业保险的普及深入和医保基金的支付压力日益加大,中国的医疗制度也必然会往这个方向发展。

写在最后

一般来说,只要是正规医院医生认可的治疗项目和药物,就是符合“合理且必要”这个要求的。我们需要做的,就是谨遵医嘱用药,在合理的范围内治疗,切忌过度治疗,浪费医疗资源。

保险理赔是一个严谨的过程,只要我们按照约定的规则行事,就不必担心保险公司会在理赔时找你麻烦。